TUMORES CEREBRAIS EM ADULTOS - NEUROCIRURGIA

Tumores cerebrais primários

A cirurgia em tumores cerebrais pode ser feita para:

• Obter uma amostra de biópsia para determinar o tipo de tumor
• Remoção do tumor (ou o máximo possível)
• Ajudar a prevenir ou tratar sintomas ou possíveis complicações do tumor

Antes da cirurgia, certifique-se de entender o objetivo da cirurgia, bem como seus possíveis benefícios e riscos.

Cirurgia para remover o tumor

Na maioria das vezes, o primeiro passo no tratamento do tumor cerebral é o neurocirurgião remover tanto do tumor quanto é seguro, sem afetar a função cerebral normal.

Cirurgia isolada ou combinada com radioterapia pode controlar ou curar muitos tumores, incluindo alguns astrocitomas de baixo grau, ependimomas, craniofaringiomas, gangliogliomas e meningiomas.

Os tumores que tendem a se espalhar amplamente no tecido cerebral próximo, como astrocitomas anaplásicos ou glioblastomas, não podem ser curados por cirurgia. Mas a cirurgia pode reduzir a quantidade de tumor que precisa ser tratado por radiação ou quimioterapia , o que pode ajudar o tratamento a funcionar melhor. Isso pode ajudar a prolongar a vida da pessoa, mesmo que todo o tumor não possa ser removido.

A cirurgia também pode ajudar a aliviar alguns dos sintomas causados ​​por tumores cerebrais, particularmente aqueles causados ​​por um acúmulo de pressão dentro do crânio. Estes podem incluir dores de cabeça, náuseas, vômitos e visão turva. A cirurgia também pode tornar as convulsões (crises epilépticas) mais fáceis de controlar com medicamentos.

A cirurgia pode não ser uma boa opção em algumas situações, quando o tumor é profundo dentro do cérebro ou estiver em uma parte do cérebro que não pode ser removida, como em geral no tronco cerebral, ou se uma pessoa não pudesse ter uma operação importante por outras razões de saúde.

A cirurgia não é muito eficaz contra alguns tipos de tumores cerebrais, como os linfomas, embora possa ser usada para fazer uma biópsia para o diagnóstico.

Craniotomia

A craniotomia é uma abertura cirúrgica feita no crânio. Esta é a abordagem mais comum para a cirurgia para tratar tumores cerebrais. A pessoa pode estar sob anestesia geral (em sono profundo) ou pode estar acordada por pelo menos parte do procedimento (com a área cirúrgica anestesiada) se a função cerebral precisar ser avaliada durante a operação.

Parte da cabeça pode precisar ser raspada para retirada dos cabelos antes da cirurgia. O neurocirurgião primeiro faz um corte curvo no couro cabeludo sobre o crânio perto do tumor e dobra a pele. Um tipo especial de broca é usado para remover o pedaço do crânio sobre o tumor.

A abertura é tipicamente grande o suficiente para o cirurgião inserir vários instrumentos e ver as partes do cérebro necessárias para operar com segurança. O cirurgião pode precisar cortar o próprio cérebro para alcançar o tumor. O cirurgião pode usar ressonância magnética ou tomografia computadorizada (TC) feita antes da cirurgia (ou pode usar ultra-som uma vez que o crânio tenha sido aberto) para ajudar a localizar o tumor e suas bordas.

O cirurgião pode remover o tumor de diferentes maneiras, dependendo de quão duro ou mole é, e se tem muitos ou apenas alguns vasos sanguíneos:

• Uma maneira é cortá-lo e reduzir sua massa por dentro, para depois separá-lo por fora dos tecidos normais com lâminas, pinças ou micro-tesoura especial. 
• Alguns tumores são moles e podem ser removidos com dispositivos de sucção.
• Em outros casos, uma sonda anexada a um gerador de ultrassom pode ser colocada no tumor para quebrá-lo e liquefazê-lo. Um pequeno dispositivo de vácuo é então usado para sugá-lo.

Muitos dispositivos podem ajudar o cirurgião a ver o tumor e o tecido cerebral adjacente. O cirurgião costuma atuar olhando o cérebro através de um microscópio neurocirúrgico. Ressonância magnética ou tomografia computadorizada pode ser feita antes da cirurgia (ou ultra-som pode ser usado uma vez que o crânio tenha sido aberto) para mapear a área de tumores no fundo do cérebro. Em alguns casos, o cirurgião usa imagens intraoperatórias , nas quais imagens de ressonância magnética (ou outras) são realizadas em momentos diferentes durante a operação para mostrar a localização de qualquer tumor remanescente. Isso pode permitir que alguns tumores cerebrais sejam ressecados de forma mais segura e extensiva.

Tanto do tumor é removido quanto possível sem afetar tecido cerebral importante ou deixando o paciente incapacitado de qualquer forma. O cirurgião pode usar diferentes técnicas para diminuir o risco de remoção de partes vitais do cérebro, como:

• Estimulação cortical intra-operatória (mapeamento cortical): Nessa abordagem, o cirurgião estimula eletricamente partes do cérebro dentro e ao redor do tumor durante a operação e monitora a resposta. Isso pode mostrar se essas áreas controlam uma função importante (e, portanto, devem ser evitadas).
• RM funcional: Este tipo de teste de imagem (descrito em  testes para tumores cerebrais e da medula espinhal em adultos ) pode ser feito antes da cirurgia para localizar uma função específica do cérebro. Essas informações podem ser usadas para identificar e preservar essa região durante a operação.
• Técnicas mais recentes: novos tipos de ressonância magnética, bem como outras técnicas, como a cirurgia guiada por fluorescência, podem ser úteis em algumas situações. 

Uma vez que o tumor é removido, o pedaço do osso do crânio é colocado de volta no lugar e preso com parafusos de metal e placas, fios ou pontos especiais. (Geralmente, qualquer peça de metal é feita de titânio, o que permite que uma pessoa faça exames de ressonância magnética [e não detecte detectores de metal].)

Você pode ter um pequeno tubo (chamado de dreno) saindo da incisão que permite que o excesso de líquido cefalorraquidiano (LCR) saia do crânio. Outros drenos podem estar no local para permitir que o sangue acumulado após a cirurgia seja drenado de baixo do couro cabeludo. Os drenos são geralmente removidos após alguns dias. Um teste de imagem, como uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada é tipicamente feito 1 a 3 dias após a operação para confirmar o quanto do tumor foi removido. O tempo de recuperação no hospital é geralmente de 4 a 6 dias, embora isso dependa do tamanho e da localização do tumor, da saúde geral do paciente e da indicação de outros tratamentos, mas pode se alongar por semanas. A cicatrização do couro cabeludo não havendo complicações leva de oito a quinze dias em média, tempo necessário para a retirada dos fios de sutura (pontos da pele), sendo que nos primeiros dias serão feitos curativos para manter a pele limpa e livre de germes.

Cirurgia para colocar em um cateter de acesso ventricular 

Se um tumor bloqueia o fluxo do LCR, pode aumentar a pressão dentro do crânio. Isso pode causar sintomas como dores de cabeça, náuseas e sonolência, e pode até ser fatal.

Para drenar o excesso de líquido cefalorraquidiano (LCR) e baixar a pressão, o neurocirurgião pode colocar um tubo de silicone chamado shunt (às vezes chamado de derivação ventriculoperitoneal ou DVP ). Uma extremidade da derivação é colocada em um ventrículo do cérebro (uma área cheia de líquido cefalorraquidiano) e a outra extremidade é colocada no abdômen ou, menos freqüentemente, no coração ou em outras áreas. O tubo corre escondido sob a pele do pescoço e do peito. O fluxo de líquor é controlado por uma válvula de DVP colocada ao longo da tubulação.

Shunts podem ser temporários ou permanentes. Eles podem ser colocados antes ou após a cirurgia para remover o tumor. Colocar um shunt normalmente leva cerca de uma hora. Como com qualquer operação, complicações podem se desenvolver, como sangramento ou infecção. Pode ser necessária mais de uma cirurgia de derivação ventricular se houver complicações e isto não é infrequente.. Às vezes, os desvios ficam entupidos e precisam ser substituídos. A permanência hospitalar após procedimentos de derivação é tipicamente de 1 a 3 dias nos casos de shunt permanente, dependendo do motivo pelo qual ele é colocado e da saúde geral do paciente.

A cirurgia também pode ser usada para inserir um cateter de acesso ventricular , como um reservatório Ommaya, para ajudar a administrar a quimioterapia diretamente no líquor. Uma pequena incisão é feita no couro cabeludo e um pequeno orifício é perfurado no crânio. Um tubo flexível é então rosqueado através do orifício até que a extremidade aberta do tubo esteja em um ventrículo, onde ele alcança o líquor. A outra extremidade, que tem um reservatório em forma de cúpula, fica logo abaixo do couro cabeludo. Após a operação, médicos e enfermeiras podem usar uma agulha fina para administrar medicamentos quimioterápicos através do reservatório ou para remover o líquido cefalorraquidiano (LCR, líquor) do ventrículo para teste.

Possíveis riscos e efeitos colaterais da cirurgia

Cirurgia no cérebro ou medula espinhal é uma operação séria, e os cirurgiões são muito cuidadosos para tentar limitar qualquer problema durante ou após a cirurgia. Complicações durante ou após a cirurgia, como sangramento, infecções ou reações à anestesia, são raras, mas podem acontecer.

Uma grande preocupação após a cirurgia é o inchaço no cérebro. Medicamentos chamados corticosteróides são tipicamente administrados antes e por vários dias após a cirurgia para ajudar a diminuir esse risco, conforme a orientação do neurocirurgião ou de outro médico assistente (intensivista, por exemplo)

Uma das maiores preocupações na remoção de tumores cerebrais é a possível perda da função cerebral depois, razão pela qual os médicos têm muito cuidado para remover o tumor com o máximo de tecido possível. Se surgirem problemas, pode ser logo após a cirurgia, ou pode levar dias ou até semanas mais tarde, então é muito importante monitorar de perto qualquer alteração.