RIZOTOMIA PERCUTÂNEA DE FACETAS POR RADIOFREQUÊNCIA E DAS ARTICULAÇÕES SACROILÍCAS
- 1a Parte: EM REVISÃO
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA de FACETAS POR RADIOFREQUÊNCIA e das ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS.
Dr Alessandro Blassioli
Médico Neurocirurgião
A DOR FACETÁRIA
Com a orientação de um médico fisiatra, participar de um programa de exercícios para serem feitos em casa com foco em aumentar a força, resistência e flexibilidade dor da articulação facetária (zigapofisiária) é uma condição desafiadora, pois afeta pelo menos 15% dos pacientes com dor lombar crônica. Algumas estatísticas apontam cifras acima de 80% de acordo com o método de avaliação.
Estas articulações que se situam na parte posterior da vértebra aos pares, em cada nível vertebral e desempenham um papel importante na transmissão de carga, do peso corporal recebem até 25% do peso sobre a coluna. Elas proporcionam a estabilização do segmento de movimento em flexão e extensão, além restringir a rotação axial. A cápsula da articulação facetária, osso subcondral, sinóvia e são ricamente inervados e pode ser uma fonte potencial de dor lombar. As alterações degenerativas na faceta compreendem a degradação da cartilagem, que leva à formação de erosões difusas focais e, em seguida, com o estreitamento do espaço das articulações, e esclerose do osso subcondral. Uma vez que as mudanças ocorrem mais proeminentes no osso, o melhor método de avaliação das facetas é a tomografia computadorizada. Fatores de risco para as facetas lombares são a osteoartrite, avanço da idade, orientação relativamente mais sagital da faceta e um fundo de degeneração do disco intervertebral podendo gerar aparecimento de dor nas articulações facetárias que é geralmente lento, com fatores predisponentes aqui descritos, incluindo escorregamentos vertebrais e traumatismos.
Para o seu tratamento contra a dor, apesar de hoje o método da rizotomia percutânea (ou denervação facetária) por radiofrequência das facetas da coluna vertebral (cervical, torácica e lombar) e região da articulação sacro-ilíaca e coccígea ser um método de sucesso já consagrado em todo o mundo em casos selecionados, ou seja, quando o tratamento conservador não funciona (principalmente para síndrome facetária, que é mais comum do que se imagina) de dores incapacitantes nas costas, sacral ou nucal, existem ainda alguns setores da área da saúde privada que torcem o nariz para o método. E em nossa modesta opinião por se tratar de um método caro, pelo menos em nosso país, este acaba sendo posto para um segundo plano.
Facetas da coluna vertebral são partes das articulares que compõe a articulação facetária, sendo que existem aos pares na parte de trás da coluna onde em cada segmento da coluna há um par. Por exemplo: no segmento entre os corpos vertebrais ósseos da 3a e da 4a vértebras lombares existe o disco intervertebral, mas na parte de trás deste mesmo segmento da coluna existe um par de articulações menores e sem disco, que são as articulações facetárias de L3 e L4. As articulações facetárias são uma das regiões susceptíveis de pequenas a grandes lesões, cumulativas, degenerativas, sobretudo artrose, que podem vir cronicamente a gerar problemas de dor grave com limitação funcional na parte inferior das costas ou inferior do pescoço, na região lombar e na cervical respectivamente, sobretudo em adultos. Por vezes até na região torácica posterior há dor facetária.
A dor facetária (a articulação facetária é local comum de origem de dor mecanopostural degenerativa muito frequente no adulto, sobretudo após a terceira década de vida) é um sintoma de patologia articular, uma doença, em que nessas pequenas articulações chamadas facetas, conforme mencionado acima, localizadas na parte de trás da espinha sofrem e podem se tornar muito dolorosas, semelhante ao modo da artrose no joelho ou no quadril.
Na evolução dos animais, as articulações facetárias nos cordados, evoluíram com a função primordial de conectar mecanicamente com os elementos acima e abaixo do arco ósseo onde se alinham e estabilizam posteriormente para mobilizar com estabilidade a espinha vertebral. Elas fazem parte essencial das vértebras. Articulações saudáveis deslizam livremente e permitem movimentos.
Na vida do indivíduo, o processo natural de envelhecimento, lesões, sobrecargas articulares inadequadas, artrite e certas condições da coluna mudam a maneira como as articulações facetárias se movem e podem gerar dor e movimento restrito. Tais sintomas são conhecidos como síndrome da articulação facetária ou síndrome facetária.
Na vida do indivíduo, o processo natural de envelhecimento, lesões, sobrecargas articulares inadequadas, artrite e certas condições da coluna mudam a maneira como as articulações facetárias se movem e podem gerar dor e movimento restrito. Tais sintomas são conhecidos como síndrome da articulação facetária ou síndrome facetária.
A artrose (ou a artrite no caso de doenças inflamatórias) da articulação facetária também é conhecida como artropatia facetária e espondilose.
Para a maioria das pacientes, os sintomas da síndrome da articulação facetaria são aliviados com medicamentos e fisioterapia. Um processo para proporcionar resultados mais duradouro, a neurotomia por radiofrequência (rizotomia por radiofrequência), utiliza a neuromodulação e o calor localizados deste método para ‘”cortar” temporariamente os ramos das raízes dos nervos sensitivos e impedí-los de captar sinais de dor. Para tanto deve ser feito na parte de cima e debaixo da articulação, pois ela tem dois segmentos ósseos e ramos nervosos separados para cada um.
Medicamentos, fisioterapia e neurotomia por radiofrequência podem aliviar os sintomas da síndrome para restaurar o movimento livre de dor para que o paciente possa retomar a maioria de suas atividades favoritas e desfrutar de uma melhor qualidade de vida.
Você tem dores nas costas?
As articulações facetárias se conectam umas com as outras na parte de trás da espinha e os discos com os corpos vertebrais na frente da espinha um com o outro e ajudam a manter a espinha estável com movimentos normais.
As articulações facetarias são revestidas com cartilagem, contém uma pequena dose de fluído de articulação, e estão envoltas por uma capsula articular.
Há um par de articulações facetarias em cada nível e eles são nominados a partir dos corpos vertebrais que eles conectam. Por exemplo, a articulação da faceta L4/5 conecta os corpos vertebrais lombares (L4 e L5)
Como se desenvolve a Artrose da Articulação das Facetas
Cada articulação da faceta está revestida com uma cartilagem, e com o tempo essa cartilagem se desgasta.
Como resultado, a articulação ficará inflamada e irá desenvolver osteófitos, ampliando a articulação. Isto é também chamado de hipertrofia conjunta da faceta.
Estas alterações podem ser devido a uma variedade de fatores, mas geralmente qualquer coisa que coloque maior pressão sobre a articulação facetaria ao longo do tempo, como o trabalho manual, a obesidade, falta de exercício e de condicionamento físico, vai levar a alterações degenerativas na articulação.
Fatores genéticos também podem influenciar mesmo na ausência destes fatores.
Causas de dor facetaria
O processo natural de envelhecimento pode causar um desgaste da cartilagem óssea nas articulações levando a o dor óssea na fricção de osso e a restrição de movimento.
Algumas condições da espinha como artrite, danos, infecção, degeneração e compressão do nervo podem contribuir para Síndrome da Articulação Facetaria.
Onde ocorre a Artrose da Articulação das Facetas
A Artrite da faceta comum normalmente ocorre na região lombar ou coluna lombar. A artrose corre também no pescoço ou coluna cervical, e, em menor medida, na parte superior das costas, ou coluna torácica.
As articulações da faceta inferiores, tais como L3 / 4, L4 / 5 e L5 / S1, são mais suscetíveis de apresentarem artrose das facetas porque eles carregam o maior peso em comparação com outras áreas da coluna vertebral.
Quais são os sintomas da Artrose da Articulação das Facetas?
Na coluna lombar, os sintomas são tipicamente dor na parte inferior das costas, que pode ser acompanhada por uma radiação da dor para as nádegas ou parte de trás das coxas.
Na coluna cervical, os sintomas são tipicamente dores cervicais, que pode vir a se espalhar para os ombros, parte superior das costas ou para a parte de trás da cabeça. Inclinar-se para trás e a rotação da coluna normalmente agravam a dor.
Diminuição da coluna vertebral flexibilidade e espasmo muscular frequentemente acompanham a dor.
Como diagnosticar a Artrose da Articulação das Facetas?
O próprio histórico médico e exame físico podem sugerir artrite facetaria.
Raios-X, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem confirmar a presença de artrite; no entanto, a artrite comum da faceta é apenas uma causa potencial de dor lombar ou da garganta.
Se os tratamentos de intervenção são planejados, injeções de diagnóstico com anestésicos locais são necessários para confirmar que a fonte da dor é as facetas.
Quais são as opções iniciais de tratamento para a dor da Artrose das Facetas
Medicamentos anti-inflamatórios, relaxantes musculares ou outros medicamentos para a dor, modificação das atividades, perda de peso, fisioterapia, e exercício físico regular tudo pode ser útil na redução da dor.
Como as dores nas costas e pescoço podem ter várias causas, em primeiro lugar deve-se confirmar se as articulações da faceta são a fonte da dor. Para determinar se as articulações estão causando dor, um diagnóstico com uma injeção de anestésico local pode ser realizada, quer na faceta comum, ou em torno dos nervos que sentem a dor na articulação da faceta.
Esses nervos são chamados de nervos ramo medial. Se a dor é reduzida por esta injeção de diagnóstico, em seguida, um processo chamado de rizotomia é realizado.
Quais são as opções se os tratamentos conservadores falharem?
A maioria das pessoas com síndrome da articulação facetaria conseguem alívio dos sintomas com medicação, modificação de atividade, e fisioterapia. Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides que não precisam de receita podem ajudar a reduzir a dor e inchaço. O seu médico pode prescrever medicação para a dor ou relaxante muscular.
Você poderá ser encaminhado à fisioterapia para aprender posturas corretas para usar quando estiver em pé, andando, ou realizando outras atividades. Você pode aprender novas maneiras de realizar atividades, tais como levantamento, para reduzir a quantidade de estresse nas suas costas. Os exercícios podem ajudar a aumentar a força e flexibilidade.
Medicação e fisioterapia podem não aliviar com sucesso os sintomas de algumas pessoas com a síndrome da articulação facetaria. Depois que um bloqueio da faceta confirmou que a junção da faceta é a origem da dor, uma neurotomia de radiofrequência (Rizotomia de radiofrequência) pode ser usada para fornecer um tratamento mais duradouro para a dor.
A neurotomia de radiofreqüência usa o calor para criar uma lesão no nervo que prejudica a sua capacidade de enviar sinais de dor. A dor não é sentida porque o nervo é ‘desligado’. Geralmente leva de três a quatro semanas para os nervos tratados morrerem completamente. Durante este período, o seu pescoço ou as costas podem ficar fragilizados. Você pode experimentar dor até que os nervos estejam mortos.
A neurotomia de radiofreqüência para a síndrome da articulação facetaria fornece tipicamente alívio dos sintomas por cerca de um ano. A fisioterapia pode ajudar a recuperar força e flexibilidade para que você possa retomar suas atividades favoritas. Se você sentir dor novamente, o tratamento pode ser repetido.
Como prevenir que a dor da Artrose da Articulação das Facetas retorne
Crises intermitentes são comuns na dor lombar crônica e dores cervicais. A melhor estratégia a longo prazo de tratamento consiste em realizar exercícios que restauram a saúde da coluna vertebral e a estabilidade regularmente.
Estas articulações que se situam na parte posterior da vértebra aos pares, em cada nível vertebral e desempenham um papel importante na transmissão de carga, do peso corporal recebem até 25% do peso sobre a coluna. Elas proporcionam a estabilização do segmento de movimento em flexão e extensão, além restringir a rotação axial. A cápsula da articulação facetária, osso subcondral, sinóvia e são ricamente inervados e pode ser uma fonte potencial de dor lombar. As alterações degenerativas na faceta compreendem a degradação da cartilagem, que leva à formação de erosões difusas focais e, em seguida, com o estreitamento do espaço das articulações, e esclerose do osso subcondral. Uma vez que as mudanças ocorrem mais proeminentes no osso, o melhor método de avaliação das facetas é a tomografia computadorizada. Fatores de risco para as facetas lombares são a osteoartrite, avanço da idade, orientação relativamente mais sagital da faceta e um fundo de degeneração do disco intervertebral podendo gerar aparecimento de dor nas articulações facetárias que é geralmente lento, com fatores predisponentes aqui descritos, incluindo escorregamentos vertebrais e traumatismos.
Para o seu tratamento contra a dor, apesar de hoje o método da rizotomia percutânea (ou denervação facetária) por radiofrequência das facetas da coluna vertebral (cervical, torácica e lombar) e região da articulação sacro-ilíaca e coccígea ser um método de sucesso já consagrado em todo o mundo em casos selecionados, ou seja, quando o tratamento conservador não funciona (principalmente para síndrome facetária, que é mais comum do que se imagina) de dores incapacitantes nas costas, sacral ou nucal, existem ainda alguns setores da área da saúde privada que torcem o nariz para o método. E em nossa modesta opinião por se tratar de um método caro, pelo menos em nosso país, este acaba sendo posto para um segundo plano.
É um método minimamente invasivo, feito através de agulhas. Desde a descrição original de quase 100 anos atrás, milhares de artigos científicos foram publicados sobre a dor articular lombar facetária (zigapofisária) e intervenções facetárias representam o segundo tipo mais comum de procedimento realizado em centros de tratamento da dor em todo os Estados Unidos (vide referência 1 abaixo). Não é "acupuntura profunda", nem laser, nem placebo, nem outro método mágico. Trata-se do fenômeno da neuromodulação.
Estruturalmente, como as outras articulações sinoviais do corpo humano, as articulações facetárias representam um potencial gerador de dor vertebral. A cápsula articular da faceta e estruturas adjacentes são ricamente constituídas de nociceptores (receptores de dor) que acusam quando a cápsula é esticada ou sujeita a forças de compressão local, bem como quando são distendidas, por exemplo, quando estão cheias de fluido inflamatório.
Aqui cabe um adendo. Devemos lembrar que as dores da coluna não são exclusivamente de origem facetária. O estudo anatômico da inervação da coluna lombar humana mostra que existem outros dois tipos diferentes de inervação nas vértebras lombares: uma origem diretamente a partir do nervo espinhal segmentar, atingindo o corpo vertebral e disco intervertebral através dos nervos simpáticos não segmentares.
Portanto, nervos simpáticos estão envolvidos na inervação da coluna vertebral e disco intervertebral e provavelmente estão envolvidos na dor lombar discogênica, que é de local diferente da dor da articulação facetária.
Tecnicamente explicando, desculpem , não tem outra maneira, há vários padrões de ramos nervosos comunicantes (RC), incluindo ramos oblíquos superficiais (SOR, superficial oblique rami) e os ramos tranversais profundos (DTR, deep transverse rami), relação com o músculo psoas maior, suprimento nervoso dos ligamentos longitudinais anterior e posterior, corpos vertebrais e dos discos intervertebrais.
Os SOR, ramos oblíquos superficiais, correm obliquamente entre as camadas superficiais do músculo psoas maior, ligando o tronco simpático e T12-L2 nervos espinhais não-segmentares.
Os DTR, ramos transversais profundos, correm ao longo das artérias e veias lombares, que são distribuídos segmentarmente, perto dos corpos vertebrais.
Na face anterior da coluna lombar, os ligamentos longitudinais anteriores recebem ramos do tronco simpático e os nervos esplâncnicos não-segmentares.
Na face lateral da coluna lombar, os corpos vertebrais e dos discos intervertebrais recebe ramos do DTR e ramos ventrais segmentares, ramos do tronco simpático, e na região lombar superior, SOR não-segmentares.
Dentro do canal vertebral, no aspecto posterior dos discos intervertebrais e os ligamentos longitudinais posteriores recebem os nervos sinu-vertebrais provenientes DTR.
Assim percebemos a complexidade da anatomia da inervação da coluna vertebral humana.
Não devemos nos esquecer que os canais lombares centrais de cada vértebra e os canais laterais (foraminais, da raízes nervosas) constituem túneis neurovasculares, ósteo-fibrosos complexos, permitindo o movimento e deformação da coluna vertebral, sem perda da sua configuração principal.
O aspecto posterior de duas vértebras de articulação e do disco intervertebral interposto constituem a parede anterior do canal vertebral. Os discos intervertebrais têm um papel importante na determinação da sua configuração.
A degeneração do disco altera ou mesmo ameaça significativamente as relações anatômicas funcionais entre as articulações sucessivas adjacentes da coluna vertebral acima e abaixo de cada nível. A forma dos canais neurais ósseas revelam pequenas particularidades em cada nível, bem como a variação individual e são particularmente suscetíveis a mudanças com o envelhecimento. O tropismo articular, que são modificações que ocorrem no formato das estruturas, inclusive ósseas e outras diferenças esquerda-direita, podem influenciar a sua morfologia.
Um destes aspectos importantes está no compartimento epidural, dentro do canal vertebral, atrás dos corpos vertebrais:
- uma membrana sagital podem ligar, total ou parcialmente a camada mais profunda do ligamento longitudinal posterior (PLL) com a linha média posterior do corpo vertebral. Esta membrana é considerada clinicamente significativa na prevenção do movimento do material do disco de um lado para o outro ao nível dos corpos vertebrais. Ligamentos meningovertebrais representam um grupo heterogêneo de formações membranosas, ligando a dura com o PPL e outros elementos do canal espinhal. Eles impedem a dura-máter de se afastar do recipiente óssea. Estes ligamentos podem variar de tecido areolar frouxo aos ligamentos claramente individualizadas e de puro sagital médio septos para mais lateralmente orientada anexos.
- uma estrutura de abóbada em cruz dupla entre o PPL e o da dura-máter, muitas vezes prolonga-se a partir de L3 ao fim do saco dural. Um estudo retrospectivo dos anexos medial e paramediana em CT-e MRT-digitaliza confirmou a presença de uma estrutura mediosagittal abaixo L3 em 35% dos casos. Postula-se que os ligamentos meningovertebral pode desempenhar um papel como uma barreira ao deslocamento transversal do material do disco extrudido, ou seja, herniado.
A morfologia circundante torna o canal a sua forma de lágrima laterais neural típica invertido. O entalhe subpedicular da vértebra superior fornece a maior parte e representa o forame neural strictu sensu.
A morfologia do aspecto anterior inferior do forame intervertebral depende fortemente da condição dos anéis apofisárias e do disco intervertebral. Este último pode apresentar uma ligeira posterior fisiológica abaulamento em níveis lombares inferiores. A parede posterior do canal radicular é representado pelo ligamento amarelo, pars interarticularis da vértebra superior, e a faceta articular superior da vértebra abaixo.
O espessamento do ligamento amarelo deve ser considerado em relação às alterações dos componentes anteriores: reorganização trabecular e disseminação de vértebras no envelhecimento e degeneração do disco. O início da raiz nervosa exibe um curso oblíquo variável no nível de sua emanação do saco tecal até o terço externo do canal neural. A presença de raízes nervosas lombossacras anômalas podem resultar em alterações consideráveis do curso, oriundos de uma emanação anormal alto ou baixo nível, as raízes nervosas siameses, um conjunto duplo de raízes nervosas ou da anastomose entre raízes nervosas dos níveis adjacentes. Variação existe na posição de gânglio da raiz dorsal (DRG) em relação ao forame intervertebral. Uma posição intraforaminal parece ser mais comum em níveis L4 e L5; uma posição intraespinhal deve ser esperada para o DRG S1. Posição intraspinal de DRG L4 e L5 torna-os mais suscetíveis à compressão de uma faceta articular superior ou de uma hérnia de disco. Casos de posições extraforaminais de gânglios da raiz dorsal foram relatados em níveis L4 e L5. No seu curso recorrente ao longo do canal foraminal, o nervo sinuvertebral no anel externo fornece tal n a região laterodorsal do disco intervertebral, o PLL, a 2/3 anterior do saco dural e o plexo vascular anterior. Muitos vasos sanguíneos passam pelo canal neural lateral: os ramos anterior e posterior do canal vertebral, ramos radiculares anterior e posterior, e veias do sistema venoso vertebral interno anterior e posterior do plexo. Por segmento, um minério de dois de espessura e 1-4 nervos sinuvertebral finas (SVN) originam de ramos comunicantes perto da conexão deste último ao nervo espinhal. As extensas ramificações das SVNs finas completam uma rede completa no piso do canal lombar central.
Uma grande parte do que fornece o ligamento longitudinal posterior (PLL) é assumido desempenhando um papel importante no proprionocicepção. Provavelmente, é uma das primeiras estruturas de mediar informação nociceptiva a partir do tecido do disco. Após a injeção de traçadores neuronais no tronco simpático em L3-L4 em ratos, as células marcadas foram encontrados em DRGs superior, bem como as fibras nervosas rotulados na dura-máter em níveis mais baixos. Estes resultados indicam tanto uma via segmentar, como uma via não segmentar de inervação sensitiva da dura-máter e um papel de DRGs maior na mediação LBP.
No local do SVN, outros pequenos ramos emanam da ramos comunicantes e se juntar ao ramo dorsal e a artéria segmentar que entra no canal neural. O plexo nervoso simpático no interior do ligamento longitudinal anterior e os SNVs fornecer uma rede de fibras nervosas ao redor dos corpos vertebrais e discos intervertebrais. Estas vias explicar o componente solidário da inervação de um número de estruturas da coluna vertebral.
O ramo dorsal inerva as articulações no nível correspondente e um abaixo, dando ramos musculares e cutâneos.
Voltando a comentar sobre o tratamento da dor facetária podemos afirmar que no Brasil e no mundo a aplicação de radiofrequência para a dor de origem das articulações facetárias, com intensão de provocar analgesia pelo fenômeno de neuromodulação associada a termocoagulação sobre os ramos sensitivos das raízes nervosas é um método de larga utilização pelos especialistas, mas pouco conhecido do grande público. Em nosso país, a ANS - Agência Nacional de Saúde - reconhece formalmente e tem o seguinte posicionamento sobre este método de tratamento:
Aqui cabe um adendo. Devemos lembrar que as dores da coluna não são exclusivamente de origem facetária. O estudo anatômico da inervação da coluna lombar humana mostra que existem outros dois tipos diferentes de inervação nas vértebras lombares: uma origem diretamente a partir do nervo espinhal segmentar, atingindo o corpo vertebral e disco intervertebral através dos nervos simpáticos não segmentares.
Portanto, nervos simpáticos estão envolvidos na inervação da coluna vertebral e disco intervertebral e provavelmente estão envolvidos na dor lombar discogênica, que é de local diferente da dor da articulação facetária.
Tecnicamente explicando, desculpem , não tem outra maneira, há vários padrões de ramos nervosos comunicantes (RC), incluindo ramos oblíquos superficiais (SOR, superficial oblique rami) e os ramos tranversais profundos (DTR, deep transverse rami), relação com o músculo psoas maior, suprimento nervoso dos ligamentos longitudinais anterior e posterior, corpos vertebrais e dos discos intervertebrais.
Os SOR, ramos oblíquos superficiais, correm obliquamente entre as camadas superficiais do músculo psoas maior, ligando o tronco simpático e T12-L2 nervos espinhais não-segmentares.
Os DTR, ramos transversais profundos, correm ao longo das artérias e veias lombares, que são distribuídos segmentarmente, perto dos corpos vertebrais.
Na face anterior da coluna lombar, os ligamentos longitudinais anteriores recebem ramos do tronco simpático e os nervos esplâncnicos não-segmentares.
Na face lateral da coluna lombar, os corpos vertebrais e dos discos intervertebrais recebe ramos do DTR e ramos ventrais segmentares, ramos do tronco simpático, e na região lombar superior, SOR não-segmentares.
Dentro do canal vertebral, no aspecto posterior dos discos intervertebrais e os ligamentos longitudinais posteriores recebem os nervos sinu-vertebrais provenientes DTR.
Assim percebemos a complexidade da anatomia da inervação da coluna vertebral humana.
Não devemos nos esquecer que os canais lombares centrais de cada vértebra e os canais laterais (foraminais, da raízes nervosas) constituem túneis neurovasculares, ósteo-fibrosos complexos, permitindo o movimento e deformação da coluna vertebral, sem perda da sua configuração principal.
O aspecto posterior de duas vértebras de articulação e do disco intervertebral interposto constituem a parede anterior do canal vertebral. Os discos intervertebrais têm um papel importante na determinação da sua configuração.
A degeneração do disco altera ou mesmo ameaça significativamente as relações anatômicas funcionais entre as articulações sucessivas adjacentes da coluna vertebral acima e abaixo de cada nível. A forma dos canais neurais ósseas revelam pequenas particularidades em cada nível, bem como a variação individual e são particularmente suscetíveis a mudanças com o envelhecimento. O tropismo articular, que são modificações que ocorrem no formato das estruturas, inclusive ósseas e outras diferenças esquerda-direita, podem influenciar a sua morfologia.
Um destes aspectos importantes está no compartimento epidural, dentro do canal vertebral, atrás dos corpos vertebrais:
- uma membrana sagital podem ligar, total ou parcialmente a camada mais profunda do ligamento longitudinal posterior (PLL) com a linha média posterior do corpo vertebral. Esta membrana é considerada clinicamente significativa na prevenção do movimento do material do disco de um lado para o outro ao nível dos corpos vertebrais. Ligamentos meningovertebrais representam um grupo heterogêneo de formações membranosas, ligando a dura com o PPL e outros elementos do canal espinhal. Eles impedem a dura-máter de se afastar do recipiente óssea. Estes ligamentos podem variar de tecido areolar frouxo aos ligamentos claramente individualizadas e de puro sagital médio septos para mais lateralmente orientada anexos.
- uma estrutura de abóbada em cruz dupla entre o PPL e o da dura-máter, muitas vezes prolonga-se a partir de L3 ao fim do saco dural. Um estudo retrospectivo dos anexos medial e paramediana em CT-e MRT-digitaliza confirmou a presença de uma estrutura mediosagittal abaixo L3 em 35% dos casos. Postula-se que os ligamentos meningovertebral pode desempenhar um papel como uma barreira ao deslocamento transversal do material do disco extrudido, ou seja, herniado.
A morfologia circundante torna o canal a sua forma de lágrima laterais neural típica invertido. O entalhe subpedicular da vértebra superior fornece a maior parte e representa o forame neural strictu sensu.
A morfologia do aspecto anterior inferior do forame intervertebral depende fortemente da condição dos anéis apofisárias e do disco intervertebral. Este último pode apresentar uma ligeira posterior fisiológica abaulamento em níveis lombares inferiores. A parede posterior do canal radicular é representado pelo ligamento amarelo, pars interarticularis da vértebra superior, e a faceta articular superior da vértebra abaixo.
O espessamento do ligamento amarelo deve ser considerado em relação às alterações dos componentes anteriores: reorganização trabecular e disseminação de vértebras no envelhecimento e degeneração do disco. O início da raiz nervosa exibe um curso oblíquo variável no nível de sua emanação do saco tecal até o terço externo do canal neural. A presença de raízes nervosas lombossacras anômalas podem resultar em alterações consideráveis do curso, oriundos de uma emanação anormal alto ou baixo nível, as raízes nervosas siameses, um conjunto duplo de raízes nervosas ou da anastomose entre raízes nervosas dos níveis adjacentes. Variação existe na posição de gânglio da raiz dorsal (DRG) em relação ao forame intervertebral. Uma posição intraforaminal parece ser mais comum em níveis L4 e L5; uma posição intraespinhal deve ser esperada para o DRG S1. Posição intraspinal de DRG L4 e L5 torna-os mais suscetíveis à compressão de uma faceta articular superior ou de uma hérnia de disco. Casos de posições extraforaminais de gânglios da raiz dorsal foram relatados em níveis L4 e L5. No seu curso recorrente ao longo do canal foraminal, o nervo sinuvertebral no anel externo fornece tal n a região laterodorsal do disco intervertebral, o PLL, a 2/3 anterior do saco dural e o plexo vascular anterior. Muitos vasos sanguíneos passam pelo canal neural lateral: os ramos anterior e posterior do canal vertebral, ramos radiculares anterior e posterior, e veias do sistema venoso vertebral interno anterior e posterior do plexo. Por segmento, um minério de dois de espessura e 1-4 nervos sinuvertebral finas (SVN) originam de ramos comunicantes perto da conexão deste último ao nervo espinhal. As extensas ramificações das SVNs finas completam uma rede completa no piso do canal lombar central.
No local do SVN, outros pequenos ramos emanam da ramos comunicantes e se juntar ao ramo dorsal e a artéria segmentar que entra no canal neural. O plexo nervoso simpático no interior do ligamento longitudinal anterior e os SNVs fornecer uma rede de fibras nervosas ao redor dos corpos vertebrais e discos intervertebrais. Estas vias explicar o componente solidário da inervação de um número de estruturas da coluna vertebral.
O ramo dorsal inerva as articulações no nível correspondente e um abaixo, dando ramos musculares e cutâneos.
Voltando a comentar sobre o tratamento da dor facetária podemos afirmar que no Brasil e no mundo a aplicação de radiofrequência para a dor de origem das articulações facetárias, com intensão de provocar analgesia pelo fenômeno de neuromodulação associada a termocoagulação sobre os ramos sensitivos das raízes nervosas é um método de larga utilização pelos especialistas, mas pouco conhecido do grande público. Em nosso país, a ANS - Agência Nacional de Saúde - reconhece formalmente e tem o seguinte posicionamento sobre este método de tratamento:
“A rizotomia percutânea por radiofreqüência consta do rol de procedimentos atualizado pela RN n.º 167/2008 com a denominação Rizotomia Percutânea e, portanto, possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência a saúde regulamentados pela Lei 9656/98 ou a ela adaptados.”
O problema é que cientificamente, ou seja, do ponto de vista de uma avaliação realista baseada em evidências concretas, sem "achismos", onde inclusive sirva inclusive para respaldo do ponto de vista legal, muitos trabalhos antigos publicados tinham antigamente resultados diversos. Esta diversidade de resultados ocorreram em decorrência da variação da metodologia da avaliação; muitos deles com metodologia falha e discutível. Entretanto na prática do dia a dia o que observamos é um padrão de melhora das queixas dos pacientes muito significativo na maioria dos casos quando o procedimento é bem indicado e executado.
A radiofrequência pode ser aplicada para síndrome facetária cervical, torácica, lombar e lombo-sacra, bem como para dores da instabilidade e dor sacro-ilíaca e em casos de dores pós-traumáticas na região coccígea.
A radiofrequência pode ser aplicada para síndrome facetária cervical, torácica, lombar e lombo-sacra, bem como para dores da instabilidade e dor sacro-ilíaca e em casos de dores pós-traumáticas na região coccígea.
Abaixo os pontos de aplicação para a região sacral:
O trabalho abaixo, ao contrário dos demais, foi randomizado e duplo-cego, ou seja, avaliado dentro de critérios científicos mais realistas. Veja seu resumo adaptado abaixo.
Neste post trouxemos, entre muitos existentes, o resumo de um importante trabalho científico apresentado em junho de 2008 que foi publicado na revista científica SPINE ( Spine. 2008;33(12):1291-1297. © 2008 Lippincott Williams & Wilkins ).
Percutaneous Lumbar Zygapophysial (Facet) Joint Neurotomy Using Radiofrequency Current, in the Management of Chronic Low Back Pain: A Randomized Double-Blind Trial
Sherdil Nath, MD, FRCA, Christine Ann Nath, SRN, Kurt Petterson, MD, PhD Jun 24, 2008 Neurotomia (rizotomia) Percutânea da Articulação Lombar Zigaapofisária (Facetária) Usando Radiofrequência, no Tratamento da Dor Lombar Crônica Baixa: Um Estudo Randomizado Duplo-Cego
Um estudo controlado randomizado de aplicação radiofrequência (RF) percutânea por rizotomia foi realizado em 40 pacientes, todos com dor lombar crônica (20 com método de radiofrequência ativo e 20 controles para placebo).Objetivo: O objetivo do estudo foi avaliar o real efeito benéfico da radiofrequência percutânea feita para a articulação zigapofisiária (facetária) para a redução da dor e incapacidade física em pacientes com dor das articulações lombares facetárias, selecionados após repetidos bloqueios diagnósticos. 
Resumo dos Dados: A dor nas articulações zigapofisiárias é uma das causas da dor lombar crônica e pode ser tratada por radiofrequência percutânea para a denervação de ramos sensitivos posteriores que destacam das raízes nervosas. Os pacientes podem, eventualmente, ser identificadas através de um ou mais blocos de diagnósticos positivos. Em pacientes tratados com estudos anteriores para a denervação por radiofrequência foram selecionados após blocos únicos de diagnóstico, resultando em um grau variável de alívio. Métodos: Todos os pacientes foram examinados por um médico especialista independente antes e 6 meses após o tratamento (placebo ou RF ativa). Os critérios de inclusão foram três blocos separados facetas positivas. A denervação (rizotomia) foi alcançada por lesões múltiplas, em um esforço para fornecer denervação eficaz. Resultados: O grupo de tratamento ativo apresentaram melhora significativa não só nas costas e dor nas pernas, mas também nas costas e nos movimento do quadril, bem como o teste para dor da articulação sacro-ilíaca. Os déficits sensorial pré operatório e reflexo do tornozelo fraco ou ausente: foram normalizados ( P <0,01) e ( P <0,05), respectivamente. Houve melhora significativa na qualidade de vida nas variáveis de percepção global de melhora e dor generalizada. A melhora observada no grupo ativo foi significativamente maior do que a observada no grupo placebo em relação a todas as variáveis acima mencionadas. Nenhum dos pacientes teve qualquer outra complicação além da dor pós-operatória transitória que foi facilmente gerenciada. Conclusão: O estudo indica que a denervação da faceta pela rizotomia por radiofreqüência não é um placebo e pode ser usado no tratamento de pacientes cuidadosamente selecionados com dor lombar crônica.
Resumo dos Dados: A dor nas articulações zigapofisiárias é uma das causas da dor lombar crônica e pode ser tratada por radiofrequência percutânea para a denervação de ramos sensitivos posteriores que destacam das raízes nervosas. Os pacientes podem, eventualmente, ser identificadas através de um ou mais blocos de diagnósticos positivos. Em pacientes tratados com estudos anteriores para a denervação por radiofrequência foram selecionados após blocos únicos de diagnóstico, resultando em um grau variável de alívio. Métodos: Todos os pacientes foram examinados por um médico especialista independente antes e 6 meses após o tratamento (placebo ou RF ativa). Os critérios de inclusão foram três blocos separados facetas positivas. A denervação (rizotomia) foi alcançada por lesões múltiplas, em um esforço para fornecer denervação eficaz. Resultados: O grupo de tratamento ativo apresentaram melhora significativa não só nas costas e dor nas pernas, mas também nas costas e nos movimento do quadril, bem como o teste para dor da articulação sacro-ilíaca. Os déficits sensorial pré operatório e reflexo do tornozelo fraco ou ausente: foram normalizados ( P <0,01) e ( P <0,05), respectivamente. Houve melhora significativa na qualidade de vida nas variáveis de percepção global de melhora e dor generalizada. A melhora observada no grupo ativo foi significativamente maior do que a observada no grupo placebo em relação a todas as variáveis acima mencionadas. Nenhum dos pacientes teve qualquer outra complicação além da dor pós-operatória transitória que foi facilmente gerenciada. Conclusão: O estudo indica que a denervação da faceta pela rizotomia por radiofreqüência não é um placebo e pode ser usado no tratamento de pacientes cuidadosamente selecionados com dor lombar crônica.
Dr Alessandro Blassioli - CRM 62557
Cirurgias de crânio e coluna
Médico Neurocirurgião
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São Paulo - Capital
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