HÉRNIA DE DISCO, DOR DISCAL: Tratamento minimamente invasivo com laser intradiscal via percutânea - PLDD
Dor discogênica, hérnia de disco, tratamento minimamente invasivo com laser intradiscal por via percutânea - PLDD
RQE 51846
Av do Cursino, 2400 - Bairro: Saúde
São Paulo - Capital
Telefone: +55 (11) 97506-3619
Dr Alessandro Blassioli - CRM 62557
Cirurgias de crânio e coluna
Médico Neurocirurgião
RQE 51846
Av do Cursino, 2400 - Bairro: Saúde
São Paulo - Capital
Telefone: +55 (11) 97506-3619
A dor discogênica, causada pela degeneração discal é provocada entre outros fatores, pelas fissuras e inflamações que ocorrem no anel discal externo, que são exacerbadas pelo aumento da pressão intradiscal, sobretudo na flexão anterior do tronco ou quando o paciente permanece sentado. Já a dor ciática, geralmente é causada por deslocamento de disco intervertebral (hérnia de disco, protrusão ou abaulamento), sendo um problema comum com uma incidência anual de 5 por 1000. 1 , 2 Em 60% -80% dos pacientes que experimentam o primeiro episódio de dor radicular do tipo ciática, os sintomas recuam de um nível de incapacitação dentro de um período de 6 semanas. 2 O restante do grupo de pacientes se qualifica para intervenção (cirúrgica) caso o tratamento conservador se torne infrutífero. 3 - 5 Devido ao considerável período de morbidade e convalescença inerente à cirurgia convencional de disco lombar, à céu aberto, tem havido uma busca contínua por métodos menos invasivos de tratamento.
A descompressão percutânea a disco laser (PLDD) é uma das chamadas modalidades de tratamento “minimamente invasivas” para a hérnia de disco lombar contida. O tratamento é realizado por via percutânea, portanto, espera-se que a morbidade seja menor e que o período de convalescença seja mais curto do que na cirurgia convencional. Devido à natureza minimamente invasiva e ao fato de que o retorno ao trabalho geralmente é possível dentro de alguns dias após o tratamento, o DLPC parece ser uma alternativa interessante à cirurgia convencional; no entanto, considerável ceticismo ainda recebe o PLDD. Os oponentes geralmente descartam o PLDD como sendo um tratamento experimental com eficácia não comprovada, enquanto aqueles que defendem o uso de PLDD tendem a apresentá-lo como algum tipo de tratamento milagroso. Nesta revisão, tentamos estabelecer uma visão equilibrada sobre a posição atual de PLDD na gama de modalidades de tratamento para hérnia de disco lombar.
História
A ideia de usar laser no tratamento de hérnias de disco lombar surgiu no início dos anos 80. Após uma série de experimentos in vitro, Choy e seus colegas realizaram o primeiro PLDD em um paciente humano em fevereiro de 1986. 6 A Food and Drug Administration dos EUA aprovou o PLDD em 1991. Em 2002, cerca de 35.000 PLDDs já tinham sido realizados em todo o mundo. 7
Princípio de Tratamento do PLDD
O princípio de tratamento do PLDD baseia-se no conceito de disco intervertebral ser um sistema hidráulico fechado. Este sistema consiste no núcleo pulposo, contendo uma grande quantidade de água, circundada pelo anel fibroso inelástico. Um aumento no teor de água do núcleo pulposo leva a um aumento desproporcional da pressão intradiscal. Experiências in vitro mostraram que um aumento do volume intradiscal de apenas 1,0 ml faz com que a pressão intradiscal aumente em até 312 kPa (2340 mmHg). 6 Por outro lado, uma diminuição do volume intradiscal provoca uma diminuição desproporcionalmente grande da pressão intradiscal. A dor radicular que caracteristicamente acompanha a hérnia de disco lombar é o resultado da compressão da raiz nervosa pela porção herniada do núcleo pulposo. Uma redução da pressão intradiscal faz com que o material do disco herniado retroceda em direção ao centro do disco, levando à redução da compressão da raiz nervosa e ao alívio da dor radicular. Em PLDD, este mecanismo é explorado pela aplicação de energia laser para evaporar a água no núcleo pulposo. A energia do laser é fornecida por uma fibra de laser através de uma agulha oca colocada no núcleo pulposo. A agulha pode ser colocada no disco intervertebral sob anestesia local e sedação. Além da evaporação da água, o aumento da temperatura também causa desnaturação da proteína e subsequente renaturação. Isso causa uma alteração estrutural do núcleo pulposo, limitando sua capacidade de atrair água e, portanto, levando a uma redução permanente da pressão intradiscal em ≤57%. 6
Técnica do PLDD ( laser intradiscal por via percutânea)
A técnica básica do PLDD é basicamente a mesma para todos os níveis lombares acima de L5. O procedimento é realizado sob anestesia local da pele e dos músculos subjacentes. Após a avaliação do nível correto do disco usando fluoroscopia, uma agulha oca é inserida a 11 cm da linha média, apontando para o centro do disco. Quando a agulha está no lugar, sua posição correta é verificada usando fluoroscopia biplanar (raois-x), às vezes em combinação com a tomografia computadorizada. Uma fibra de laser (0,4 mm) é inserida através da agulha no centro do núcleo pulposo ( Fig. 1 ). A energia do laser é então liberada no núcleo pulposo para vaporizar seu conteúdo e reduzir a pressão intradiscal ( Fig. 2 A - D ).
Figura 1.
PLDD em andamento sob tomografia
Figura 2.
A, hérnia de disco antes de PLDD
B, Aplicação de energia laser no núcleo pulposo
C, hérnia de disco após PLDD
D, imagem CT após PLDD, mostrando um cavum contendo gás no núcleo pulposo.
Embora as técnicas usadas nos diferentes estudos sejam baseadas nos mesmos princípios básicos, diferenças podem ser encontradas na escolha do tipo de laser e dos parâmetros de laser utilizados (Tabela 2) e nas técnicas de imagem utilizadas durante o procedimento.
Critérios para seleção de pacientes
Os critérios de inclusão e exclusão utilizados nos diferentes estudos mostram semelhanças.
Primeiro, a presença de um disco alterado radiologicamente confirmado com sintomas axiais mecanoposturais discais ou radiculares lombares correspondentes é necessário para que um paciente se qualificasse para inclusão. 8 - 18 Pacientes com sintomas neurológicos graves, como a síndrome da cauda eqüina, 14 , 19 paresias graves, 9 , 15 ou outras condições que requerem intervenção cirúrgica aguda são geralmente excluídos
Como o princípio do tratamento do PLDD é baseado no conceito de o disco intervertebral ser um sistema hidráulico fechado, espera-se que apenas as hérnias contidas respondam à redução da pressão intradiscal. Portanto, apenas as hérnias contidas se qualificam para o PLDD. 9 , 10 , 19 - 24 A presença de extrusão de disco ou hérnia sequestrada é considerada critério de exclusão. 10 , 11 , 16 , 20 , 21 , 25 Embora o aquecimento tecidual durante a aplicação do laser permaneça restrito ao núcleo pulposo contendo água, precauções devem ser tomadas para evitar danos ao calor nas placas terminais das vértebras adjacentes. 26 Além disso, o PLDD requer o acesso da agulha ao disco intervertebral. Por essas razões, pacientes com espaço discal intervertebral muito estreito ou anormalidades vertebrais obstrutivas são excluídos do TPLD. 9 , 14 , 19
Resultado do tratamento: taxas de sucesso e complicações
As taxas de sucesso nos estudos mais amplos variaram de 75% (intervalo de confiança de 95% [IC], 69% a 81%) 17 a 87% (IC de 95%, 80% a 94%). 20 A definição de “resultado bem-sucedido” varia fortemente entre os diferentes estudos, dependendo das medidas de desfecho utilizadas. A duração do acompanhamento varia de 3 a 10 a 12 meses. Por causa da melhora insuficiente dos sintomas ou hérnia recorrente, 4,4% 20 a 25% 17 dos pacientes receberam tratamento cirúrgico adicional. Na maioria dos casos, a cirurgia revelou a presença de fragmentos livres no canal vertebral.
A discite asséptica é o resultado de dano por calor ao disco ou às placas vertebrais adjacentes.26 Para evitar essa complicação, é necessário um monitoramento cuidadoso das queixas do paciente durante o procedimento, com ajuste da potência do laser, da frequência de pulso ou do intervalo de pulso quando ocorrem sensações de calor.
O objetivo da descompressão do disco laser é diminuir seletivamente a quantidade de tecido do núcleo pulposo, deixando o anel fibroso e os tecidos adjacentes inalterados. Portanto, a extensão da penetração de calor deve ser mantida tão baixa quanto possível. Os principais determinantes da penetração de calor são a absorção de água, que varia com o comprimento de onda do laser e a duração da aplicação da energia do laser.
Por exemplo, no caso de um laser de diodo de 980 nm, a potência inicial é de 4 W, 8 enquanto que a potência média em ensaios usando um laser Neodymium-YAG de 1024 nm é de 17 W. 9 , 10 , 12, 13 , 15 Em todos, menos um 16 , a energia do laser experimental foi fornecida em pulsos, variando de 0,1 8 a 5,0 10 , 18 a 20 segundos com intervalos de 0,5 11 , 14 , 25 a 10 9 segundos.O fornecimento pulsado de energia laser é usado para permitir a dissipação do calor gerado por um único pulso antes da administração do próximo pulso, evitando assim o aquecimento excessivo dos tecidos circundantes.
Quando um paciente experimenta sensações de calor durante o tratamento, o uso de intervalos de pulso mais longos ou configurações de energia mais baixas são meios eficazes para diminuir a penetração de calor. Desta forma, uma acumulação excessiva de calor pode ser combatida antes de causar danos estruturais nos tecidos circundantes.
.
Discussão
Apesar do fato de o PLDD existir desde 1986, nas primeiras duas décadas poucos o usavam por desconhecer o método e/ou falta de acesso; na época, sobretudo nos primeiros anos, os critérios de inclusão eram muito rígidos, o que dificultava a divulgação de estudos científicos com número de pacientes em grande escala para confrontar com os antigos estudos das cirurgias abertas para tratamento de hérnias de disco, por exemplo, já com grande número de publicações. Entretanto os resultados das experiências pessoais dos primeiros especialistas costumavam ser animadores e o método continuou a ser usado divulgado, encontrando cada vez mais espaço em todos os continentes. Atualmente, com os benefícios alcançados, cada vez mais com a comprovação científica de sua eficácia aumentando entre os especialistas a cada ano, bem como pelo aumento também suas indicações de uso, os benefícios médicos e econômicos potenciais do PLDD são altos demais para justificar descartá-lo, seja porque em passado recente ainda por alguns era considerado experimental ou ineficaz na base de antiga insuficiência científica, seja por interesse de grupos que defendem o uso de cirurgia aberta com uso de próteses (artrodese por parafusos pediculares ou uso de cages intervertebrais) ou alegando custos elevados. Pesquisas mais recentes de força científica suficiente, comparando o PLDD à cirurgia convencional e ao tratamento conservador da hérnia de disco lombar, foram decisivas para determinar que o PLDD merece um lugar de destaque no arsenal de tratamento para a hérnia de disco lombar.
Comentários
Postar um comentário